SOLICITUD DE HOMOLOGACIÓN SEGÚN EL REAL DECRETO 750/2010, DE 4 DE JUNIO, POR EL QUE SE REGULAN LOS PROCEDIMIENTOS DE HOMOLOGACIÓN DE VEHÍCULOS DE MOTOR Y SUS REMOLQUES, MÁQUINAS AUTOPROPULSADAS O REMOLCADAS, VEHÍCULOS AGRÍCOLAS, ASÍ COMO DE SISTEMAS, PARTES Y PIEZAS DE DICHOS VEHÍCULOS / APPLICATION FOR TYPE APPROVAL ACCORDING TO THE ROYAL DECREE 750/2010, OF 4th JUNE, REGULATING THE APPROVAL PROCEDURES FOR MOTOR VEHICLES AND THEIR TRAILERS, SELF-PROPELLED OR TOWED MACHINES, AGRICULTURAL VEHICLES, AS WELL AS SYSTEMS, PARTS AND COMPONENTS OF THE SAID VEHICLES

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE / APPLICANT’S IDENTIFICATION DATA1
Persona inscrita en el registro de fabricantes para homologaciones (si corresponde). / Individual registered in the manufacturer’s registry for approvals (if applicable).
NOMBRE / FIRST NAME
APELLIDOS / SURNAME
NÚMERO DE DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (DNI) O PASAPORTE / ID OR PASSPORT NUMBER
RAZÓN SOCIAL / BUSINESS NAME
C.I.F. / TAX NUMBER
DOMICILIO SOCIAL / REGISTERED OFFICE
PROVINCIA / PROVINCE	MUNICIPIO / DISTRICT
CÓDIGO POSTAL / ZIP CODE	PAÍS / COUNTRY
TELÉFONO / TELEPHONE NUMBER
CORREO ELECTRÓNICO / EMAIL
Nº INSCRIPCION EN EL REGISTRO DE FABRICANTES Y FIRMAS AUTORIZADAS (en orden numérico) / REGISTRATION NUMBER IN MANUFACTURERS´ REGISTRY AND AUTHORIZED SIGNATURES (in numerical order)

2. DATOS DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA SOLICITUD / DATA REGARDING THE PERSON SUBMITTING THE APPLICATION
NOMBRE / FIRST NAME
APELLIDOS / SURNAME
NÚMERO DE DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (DNI) O PASAPORTE / ID OR PASSPORT NUMBER
DOMICILIO / REGISTERED OFFICE
PROVINCIA / PROVINCE	MUNICIPIO / DISTICT
CÓDIGO POSTAL / POST CODE	PAÍS / COUNTRY
TELÉFONO / TELEPHONE NUMBER	+
CORREO ELECTRÓNICO / EMAIL

3. SERVICIO TÉCNICO DE HOMOLOGACIÓN / TECHNICAL SERVICE
NOMBRE / NAME

4. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD / APPLICATION DATA
TIPO DE SOLICITUD / TYPE OF APPLICATION
NORMATIVA / REGULATION
TIPO / TYPE
Nº DE BASTIDOR / VIN

5. ANEXO / ANNEX

Con la presentación de esta solicitud el fabricante declara que: / With the submission of this application the manufacturer declares that:

El fabricante no ha solicitado una homologación de tipo para el mismo tipo ante ninguna otra autoridad de homologación; / The manufacturer has not applied for a type-approval for the same type to any other approval authority;

Ninguna otra autoridad de homologación ha concedido una homologación de tipo para dicho tipo; / No other approval authority has granted the manufacturer such an approval;

Ninguna autoridad de homologación ha denegado una homologación de tipo para dicho tipo; / No approval authority has refused to grant type-approval of that type;

Ninguna autoridad de homologación ha retirado la homologación de tipo a dicho tipo; / No approval authority has withdrawn type-approval of that type;

El fabricante no ha retirado una solicitud de homologación de tipo para dicho tipo; / The manufacturer has not revoked an application for a type-approval of that type;

El fabricante no ha presentado una solicitud de homologación de tipo de una designación del tipo diferente o de una modificación con respecto a una solicitud anterior en la que los cambios no sean suficientes para constituir un nuevo tipo de vehículo. / The manufacturer has not applied for type-approval of a designation of a different type or of a modification with respect to a previous application, in which the changes are not sufficient to constitute a new type of vehicle.

En el caso de una solicitud de homologación donde se requieran posteriores ensayos de conformidad en servicio, el fabricante se compromete a realizar los ensayos de acuerdo con los requisitos establecidos en los actos reglamentarios que desarrollan técnicamente la normativa aplicable. Asimismo, el fabricante se compromete a sufragar los costes derivados de los ensayos de conformidad en servicio que determine la Autoridad de Homologación para dar cumplimiento a la reglamentación vigente en cada caso. / In the case of a type approval application where subsequent in-service conformity tests are required, the manufacturer undertakes to carry out the tests in accordance with the requirements established in the regulatory acts that technically implement the applicable legislation. Likewise, the manufacturer undertakes to bear the costs arising from the in-service conformity tests determined by the Approval Authority to comply with the current regulations in each case.

El abajo firmante, en su propio nombre o entidad que se indica, declara que todos los documentos aportados son copia del original, sin que se haya manipulado ningún dato o eliminado ninguna hoja y que todos los datos consignados son veraces y se compromete a comunicar cualquier modificación sobre dichos datos. / The undersigned, on their own behalf or the entity specified, declares that all the documents provided are a copy of the original one, without any data having been manipulated or any sheet removed and that all the data recorded are true and undertakes to notify any changes on them.

Lugar / Place:

Fecha / Date:

Firma del Solicitante / Applicant’s signature:

Se entiende por solicitante, el fabricante/representante debidamente inscrito en el Registro de Fabricantes y Firmas Autorizadas o, en los casos previstos en los artículos 4 y 5 del Real Decreto 750/2010, el interesado. / Applicant is deemed to be the manufacturer / representative duly registered in the Manufacturers’ Registry and Authorized Signatures or, in the cases provided in Articles 4 and 5 of the Royal Decree 750/2010, the interested party.